【渡过 · 医生专栏】喻东山谈双相：治疗和转归
10月5日，喻东山医生在“渡过”苏州营答疑。（ 图文非同一次答疑）
（一）关于如何用药
问：治疗双相，碳酸锂与喹硫平可以联用。什么情况下会使用这个组合?
答：双相需要用碳酸锂。如果伴有焦虑和/或失眠，就可以添加喹硫平。
问：德巴金会引起多囊卵巢综合征和月经不调，停药后能恢复吗?
答：能恢复。
问：碳酸锂和德巴金的区别是什么？
答：碳酸锂和德巴金都是治疗双相障碍的基础药物。对于典型躁狂（以思维奔逸、情感高涨、意志增强为特征）来说，碳酸锂效果比德巴金好；对不典型躁狂（混合性躁狂）来说，德巴金效果比碳酸锂好。
问：氟西汀是治抑郁的吗？双相障碍患者不建议用抗抑郁药吗？
答：氟西汀相对其他抗抑郁药，诱发躁狂算是小的。它能提精神，改善疲劳，但加重脾气大，引起失眠。双相抑郁轻度不建议用抗抑郁药，中、重度还是要用抗抑郁药。
问：氯硝西泮是镇静性药物，会有依赖性吗？
答：氯硝西泮会引起依赖，但现在需要它治疗焦虑和/或失眠，治疗益处比依赖风险大得多。
问：从双相障碍维持治疗角度上讲，碳酸锂和奥氮平哪个更好?
答：奥氮平引起疲劳感，严重发胖。从维持治疗角度上讲，碳酸锂比奥氮平重要，是基础药物，疲劳感和发胖都比奥氮平轻。
问：德巴金早上吃行吗?
答：德巴金主要用于稳定心境，抗心烦，患者白天觉醒时会心烦，所以可以早晨服用。有的医生认为德巴金是镇静性的，会引起白天瞌睡，其实德巴金的镇静作用很轻。
问：氯丙嗪吃多久会有迟钝反应?迟纯反应症状是什么？
答：1-2周以后发生，主要表现为目光呆滞、表情呆板；运动减少、步伐变慢、迈步的步幅变小；背部微陀、身子有点前倾、手抖。
问：孩子写字一直手抖，有可能是阿立派唑和碳酸锂引起的吗？
答：如果是吃过这些药才有的话，那碳酸锂引起的可能性大一些，阿立哌唑引起的可能性较小。
问：服用碳酸锂和喹硫平可以饮酒吗？
答：不可以，否则加深中枢抑制。
问：混合性抑郁能用抗抑郁药吗?
答：混合性抑郁原则上是少用或不用抗抑郁药，主要是怕加重其中的躁狂成分，从而加重冲动性自伤、自杀。用药既要有延续性，又要有变动。延续性是不要震动过大，否则会不适应；变动是要将最不适合现况的药物调整掉。
问：服利培酮无幻听后需继续服用多长时间？
答：利培酮除了预防幻听复发，还能治疗躁狂的烦躁。所以利培酮减量不仅要依据幻听的消失，也依据躁狂症状是否彻底缓解。
问：双相后维持用要，是用稳定剂还是精分药？
答：维持心境稳定剂为主，抗精神病药有可能维持，也可能不维持。
（二）关于减药和停药
问：有些混合性抑郁患者脾气大，拒绝服药，拒服理由是吃药只是压抑情绪，并不能疏通情绪。不服药的后果是什么?
答：首先，这种压抑情绪并不是外界给予的超常压力，而是他自己的内源性压抑。这时心理疏导就是隔靴搔痒，不起作用。
心境稳定剂（如碳酸锂或丙戊酸钠）是阻断了怒火能量的产生，从而釜底抽薪，想发火也无力发。双相抑郁患者总认为是自己的情绪问题，不需要药物解决，从而不肯服药。平均要发作3次以后，吃够疾病发作的亏，自己才总结出经验：还是服药的好。
患者在心境发作时，会老实服药；但心境平稳后，依然会偷偷减药，尝试一下，看会不会复发。但躁狂抑郁不像失眠一样，当晚不服药当晚就睡不着，而是过一段时间（几周～几个月）才复发。因为不立即复发，所以给他们偷偷减药以信心，怎么样？没复发吧？
发作三次仍不接受教训，不肯服药的，一般是纯躁狂发作。因为纯躁狂发作的自我感觉太好，他们不希望这种状态被药物打掉。岂不知躁狂发作时许多重大决定变得轻率，会引起以下严重后果，如辞去工作、贸然下海经商、乱花钱、出口伤人，破坏自己的社交圈等等。而且躁狂发作结束后，经常会有更严重、更漫长的抑郁在等着他。
问：双相障碍患者外界压力减轻，可以停药吗？
答：双相障碍是内源性疾病，外界压力的确能促发或加重。但没有外界压力，照样会发作，所以不要把外界压力看作是引起双相障碍的关键性因素。外界没有压力，内在心境又稳定，至多可减一些心境稳定剂，但不能停药。
问：为什么双相障碍患者4月和11月不能减药？
答：4月是躁狂的高发季节，11月是冬季抑郁的高发季节，甚至每个人每年都有自己特定的发作时间。这都可以作为加减药物的参考。
问：双相障碍患者大约几年可以全停药？
答：青少年（13-19岁）起病的，要终生服药；有过自杀史的，要终生服药。
问：我孩子双相，现在基本稳定，是不是可以减药了？
答：能不能减药，一是看药量是不是很大，很大就有减药空间。药量较小，就没有减药空间；二是看有无副作用，副作用大就减药，如果耐受良好，就未必要减药。
问：双相治疗指南上说，双相吃药2-3年可尝试减药乃至停药，也有资料上说服药5年后复发率会大大降低，是不是这样的？
答：即使长期稳定服药，病情都可能波动或复发，停药则增加复发机率。
（三）关于遗传和预后
问：双相障碍可以治愈吗?
答：如果把治愈理解成症状消失、自知力恢复达2个月以上，则双相障碍可以治愈。第一次发作缓解至少维持服药5年，第二次发作缓解则维持服药终生。
问：是不是双相病人终身带有残留症状？
答：治疗顺利可无残留症状。
问：双相障碍患者子女会遗传这个病吗?遗传概率是多少？
答：遗传概率是常人的20-30倍。常人患双相障碍是1%，其子女是20%～30%。
问：双相障碍有家族遗传是不是很难治疗?
答：并非有遗传就难治，无遗传就好治。
问：双相障碍患者发病越早越好恢复吗?
答：双相障碍发病越早，预后越不好，而不是发病越小，越容易修复。当然，病情可以缓解，但还倾向复发、循环。药物治疗只是拖慢这种循环，减少这种循环，使这种循环的波幅变小。
（四）关于如何陪护
问：双相患者躁狂时家属该怎么办？
答：患者躁狂发作期间的判断和行为，是不能用常人的智力和品性来衡量的。经过治疗，躁狂引起的诸如发脾气、得罪人、乱花等可以缓解的。
家属有两种态度要不得：一种是一成不变的态度，认为会一直这样下去，很悲观；另一种态度是想根治，会搜很多号称能根治的方法，结果花了很多冤枉钱。这两种态度，都是不能理智地对待这种疾病。
问：躁狂发作患者在上大学，家长应该陪护吗？
答：躁狂发作，开始需陪护，监督服药；病情缓解后，他能自觉服药，就不需陪护，一人继续学业。但是，有些患者病好了就不坚持服药，要反复发作3次以上，才有服药的自觉性。所以病好了以后，需不需要陪读，就看你对他的信任度。
问：患者有时会忘记吃药，家属该怎么办?
答：无意忘记吃药，少一顿两顿没什么，我们理解和宽容；有意忘记吃药，其实不叫忘记，就是不想吃药，这是为长期不服药做试探和积累勇气，会有危险。这时就要干预，想办法。
问：孩子不愿意休学，考前又怕去学校，怕考试怎么办?
答：这个“不愿意”和“怕”是动态的。抑郁恶化，不怕也怕；抑郁好转，怕就变得不怕。
问：患者抑郁不完全缓解时说，看到新闻里变态的、犯罪的新闻，感觉很爽。这种情况，家长该怎么跟他说?
答：这是因为抑郁造成能激起他们快感的阈值提高，所以需要这种极端的刺激，才能引起快感。还有的患者喜欢看恐怖片，也是这个道理。这时候家长只能敷衍他，不能当真。
问：混合性抑郁病人天天拿着手机不放，管不管呢？
答：不能管，管了要发脾气的。
问：作为家长，该怎样有效陪这类孩子?
答：不惹他，只是将你认为不正常的表现报告医生，由医生用药来改善。通过断网抑制他玩游戏，会引起亲子关系更加紧张。硬拉他起床运动，只能加重他的疲劳。
问：如果有的好工作机会，孩子不肯去怎么办？
答：等工作落实后，再去跟他讲：你去先去干半年，换换心情，不行就回来，心情第一。先哄去再说。不然他听不进去，连启动的机会都没有。先去干，后面还会有变数，但比不启动要好。即使难以坚持，还可以有短期休息的机会来转圜。
问：家长对孩子提出上班的建议，被拒绝怎么办?
答：话不投机半句多，那就暂不提上班的事，将来有机会了，非正式地提起。例如，亲戚聚会吃饭，有时讲到别家的孩子上班了，回家后你就可以扇风：这孩子以前的功课比我家孩子差，他能找到好工作，我们家的还不如他？找个工作，为我家争争气。如果那时孩子仍然抑郁，还是会否定，这场非正式的劝导就算失败，下次再等机会。
问：混合性抑郁患者为什么不愿意面对朋友、回避社交，家属该怎么办?
答：有些患者经过治疗，抑郁不明显了，能玩手机、看小说、打游戏，还可以网上交流，但不能当面交流。因为网上交流可以有一句没一句地回复，脑子反应不过来就不回复了。当面交流要持续对话，脑子反应不过来就交流不下去。所以他们不愿意面对朋友，回避社交。
当与人社交困难时，患者会把情感转移到动物身上，例如，养猫养狗。但有父母在身边，他们会说，“我们一起养”，其实是指望父母去照顾猫和狗。如果他真的一个人生活，也会不养，因为精力不够。
我们平时对年轻人说，玩游戏是玩物丧志。但对于混合性抑郁来说，玩游戏比整天嗜睡还是好一些。能玩游戏的混合性抑郁还不是最重的抑郁。
也许你会说：“你们医生尽替他们说话，能玩游戏就不能学习啦？”是的！能玩游戏未必能学习。因为调动兴趣的强度不一样，难度也不一样。玩游戏的兴趣容易调动，难度也较小；学习的兴趣难以被调动，难度较大。所以，我们不应该强求仅能玩游戏的病人去学习。
喻东山，南京脑科医院精神科主任医师，擅长诊治精神分裂症、躁狂症、抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症和神经衰弱等疾病，对精神药物有精深研究。主编有精神科合理用药手册（1-3版）、精神病症状学、精神疾病临床治疗手册。
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